Warum hat Deutschland die Masern nicht längst eliminiert?

Im Gesetzentwurf (Kabinettsentwurf) wird ausdrücklich betont, dass mit diesem Impfpflicht-Gesetz die Elimination der Masern in Deutschland erreicht werden soll und dass die gesetzliche Impfpflicht dann wieder aufgehoben werden kann, wenn die WHO die Masernelimination für Deutschland bestätigt hat. Es stellt sich also die Frage, warum Deutschland das noch nicht geschafft hat. Dann wäre das Gesetz ja offensichtlich überflüssig. Deutschland gehört zu den wenigen Ländern in Europa, die den Status „Elimination“ noch nicht erreicht haben. Deshalb entsteht ein immer größerer Druck auf Deutschland. Viele andere europäische Länder haben die Masern bereits eliminiert.

Umgangssprachlich wird der Begriff „Elimination“ meistens mit Ausrottung übersetzt. Das würde bedeuten, dass es keine Masern mehr gibt. Die von der WHO definierte „Elimination“ bedeutet jedoch etwas ganz anderes. Wenn der Nachweis erbracht werden kann, dass in drei aufeinanderfolgenden Jahren kein einzelner Ausbruch länger als 12 Monate anhielt, dann gelten die Masern in diesem Land als eliminiert. Hierfür ist ein umfangreiches Überwachungssystem nötig. Die dadurch gewonnenen Fakten müssen nach genau festgelegten WHO Regeln nachgewiesen und berichtet werden. Für die Elimination in Europa ist das Regionalbüro Europa der WHO zuständig.

Im Idealfall gehört jeder Masernfall zu einer Übertragungskette. Es ist bekannt, wo er sich angesteckt hat und wen er angesteckt hat. Mit dem ersten Fall, der sich z.B. im Ausland angesteckt hat, geht es los. Die von einem Masernfall Angesteckten werden mit ihm verbunden, diese dann wieder mit denen, die sie angsteckt haben, und so weiter. Irgendwann gibt es keine neuen Masernfälle mehr. Dann ist der Ausbruch beendet.

Übertragungskette eines Masernausbruchs

Falls nun alle in einem Jahr aufgetretenen Masernausbrüche, d.h. alle sorgfältig erfragten und notierten Übertragungsketten, kürzer als 12 Monate dauern, hat Deutschland den Nachweis der Unterbrechung der Viruszirkulation erbracht und bekommt von der WHO die 12-monatige Unterbrechung bescheinigt. Erfolgt dies in drei aufeinanderfolgenden Jahren, hat Deutschland die Masern eliminiert.

Meistens haben diese Übertragungsketten jedoch Lücken. Es können nicht alle Fälle, die im gleichen Zeitraum und in der gleichen Region auftreten, zugeordnet werden. Es gibt dann Einzelfälle, die quasi in der Luft hängen.

Hier greift ein weiteres von der WHO vorgesehenes Werkzeug, um diese Einzelfälle doch noch einem Ausbruch zuordnen zu können. Die Masernviren unterscheiden sich je nach Ausbruch minimal in der Erbsequenz (DNA). Dadurch können sie im Labor unterschieden werden. Auf diese Weise können auch Einzelfälle einem Ausbruch zugeordnet werden. Voraussetzung hierfür ist natürlich, dass sowohl von dem Ausbruch als auch von dem Einzelfall der Feintyp bestimmt wird.

Übertragungskette eines Masernausbruchs mit Hinzufügen eines Einzelfalls nach Feintypisierung

Für die erfolgreiche Elimination ist also die möglichst lückenlose Darstellung dieser Übertragungsketten notwendig. Hierfür stehen zwei Werkzeuge zur Verfügung: die Befragung von Masernfällen (wo angesteckt und wen angesteckt) und die Feintypisierung der Masernfälle im Labor.

Wie häufig diese beiden Werkzeuge eingesetzt werden und wie gut sie funktionieren, muss für die WHO nach genau definierten Regeln und Grenzwerten nachgewiesen werden. Zum Beispiel muss bei mindestens 80% aller Masernfälle der Ursprung ermittelt worden sein. Deutschland ist hiervon leider weit entfernt. Wie aus der folgenden Tabelle entnommen werden kann, ist aktuell (im Jahr 2019) nur bei 64% der Masernfälle der Ursprung bekannt (rote Zahl in der vorletzten Spalte der Zeile für Deutschland).

Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) ermittelt den Fortschritt der Elimination seit Jahren und veröffentlicht die Daten aller angeschlossenen 30 Länder des europäischen Wirtschaftsraums (EU plus Island und Norwegen). Diese Länderdaten wurden in der folgenden Tabelle zusammengefasst dargestellt und um Daten der Region Europa der WHO ergänzt.

Quellen der Tabellendaten:
[1] https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/RRA-Measles-EU-EEA-May-2019.pdf
[2] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/410967/8th-RVC-report-annex.pdf
[3] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/410714/EpiBrief_2_2019_EN.pdf?ua=1

Die roten fettgedruckten Zahlen erfüllen die Vorgaben der WHO nicht. Die 5 hellrot hinterlegten Länder haben für das Jahr 2017 von der WHO nicht den Status „eliminiert“ zuerkannt bekommen. Im vorläufigen Bericht der WHO für das Jahr 2018 sind weitere 4 Länder hinzugekommen und ein Land hat den Nachweis der Unterbrechung der Zirkulation für 12 Monate erbracht. Deutschland hat unverändert den Status „endemisch“, d.h. der Nachweis wurde nicht erbracht.

Oft wird betont, dass für die Elimination mindestens 95% zwei Masernimpfungen benötigen. Diese Vorgabe erreichen nur 4 der 30 Länder. Viele der 26 Länder mit weniger als 95% Impfquote haben dennoch die Masern seit Jahren eliminiert. Das spricht für eine untergeordnete Rolle dieses Faktors bei der Elimination. Im Schnitt erhalten 4,4 Prozent der Menschen zwischen 0 und 20 Jahren keine Masernimpfung. Deutschland steht mit lediglich 2,9 Prozent gut da. Viele Länder mit Elimination haben schlechtere Impfraten als Deutschland.

Häufig wird die Anzahl der Masernfälle pro 1 Million Einwohner (Inzidenz) als notwendige Maßzahl für die Elimination genannt. Deutschland dürfte also nicht mehr als 82 Masernfälle pro Jahr haben. Dieser Wert wurde seit Einführung der Meldepflicht für Masern kein einziges Mal erreicht. In der Tabelle fällt jedoch auf, dass im Jahr 2018 lediglich eines der 30 Länder und im Jahr 2019 zwei diesen niedrigen Wert erreicht haben. Viele der Länder mit Masernelimination liegen weit darüber. Auch diese Kennzahl scheint also auf die Elimination keinen nennenswerten Einfluss zu haben. Wohl deshalb hat die WHO seit letztem Jahr in dieser Spalte die rote Markierung für Werte oberhalb des Grenzwertes von 1 entfernt. Deutschland steht mit 6,59 Fällen im Jahr 2018 und 5,26 Fällen im Jahr 2019 pro 1 Million Einwohner im Vergleich mit den anderen Ländern wiederum gut da.

Es stellt sich also die Frage, wo Deutschland im Ländervergleich wirklich steht. Hierfür wurden alle 30 Länder jeweils für diese drei Kennzahlen, Rate der nicht gegen Masern geimpften 0- bis 20-Jährigen, Inzidenzen für 2018 und 2019 aufsteigend sortiert und Punkte vergeben. Der Schlechteste bekam einen Punkt, der Nächste zwei, usw.. Für jedes Land wurde die Summe aus den Punkten der drei Kennzahlen gebildet und in der folgenden Grafik dargestellt. Je mehr Punkte ein Land hat, desto besser steht es im internationalen Vergleich da.

Die Sternchen bedeuten Länder mit Impfpflicht. Die orangen Balken sind Länder mit dem Status „endemisch“ (Masernzirkulation) 2017 und 2018. Hellorange Balken haben die zusätzlich 2018 hinzugekommenen Ländern.

Wie zu erwarten sind am linken Rand mit den eher niedrigen Punktzahlen die Länder angesiedelt, die die Masern nicht eliminiert haben. Eine Impfpflicht (Länder mit Stern) scheint kein Garant für eine hohe Punktzahl, d.h. gute Kennzahlen, zu sein. Viele Länder ohne Impfpflicht haben wesentlich bessere Werte. Deutschland liegt mit seiner hohen Punktzahl im oberen Drittel und stellt mit seinem orangen Balken sichtbar einen Ausreißer in diesem Feld dar. Es stellt sich erneut die Frage, warum Deutschland den WHO Status der Elimination bisher nicht erreicht hat. An den untersuchten Kennzahlen (hohe Impfraten und niedrige Inzidenzen) kann es nicht liegen.

Die für die Verifikation der Elimination zuständige Kommission der WHO für die Region Europa gibt allen Ländern jährlich eine Empfehlung mit Verbesserungsvorschlägen in ihrem Bericht mit. Italien und Frankreich bekommen regelmäßig Hinweise, dass die Impfraten zu niedrig sind.

Deutschland wurde jedoch bereits im Jahr 2018 aufgefordert die Masernüberwachung zu verbessern:„Weitere Anstrengungen zur Identifizierung von Übertragungsketten anhand epidemiologischer Daten und Labordaten … sind erforderlich.“ (sinngemäße Übersetzung)[i]

Auch in diesem Jahr bemängelt die WHO in ihrem Bericht 2019 erneut die schlechten Nachweise bei den Übertragungsketten für das Jahr 2018: „Die RVC* ist weiterhin besorgt über den Anteil nicht genotypisierter Übertragungsketten (26) und die hohe Anzahl sporadischer Fälle (140). Die RVC* ist der Ansicht, dass weitere Anstrengungen erforderlich sind, um die Ermittlung von Fällen und Ausbrüchen zu verbessern und ein besseres Verständnis der Übertragungsketten zu ermöglichen.“[ii] (sinngemäße Übersetzung)
(*RVC: WHO Kommission für die Zertifizierung der Elimination)

Bericht der deutschen Kommission NAVKO für die WHO 2019[iii]

Hiermit wird klar, welch großes Defizit die deutschen Gesundheitsbehörden bei ihren Aufgaben im Rahmen Nachweise für die Elimination haben! Über ein Drittel (26 von 73) wurden nicht typisiert, so dass diesen Ausbrüchen auch keine weiteren Fälle zugeordnet werden können! Fast zwei Drittel (140 von 213) der Einzelfälle wurden ebenfalls nicht typisiert und konnten somit keinen Ausbrüchen zugeordnet werden!

Dieses Problem ist nicht neu. Bereits ein Jahr zuvor hatte die NAVKO klar darauf hingewiesen, dass der im Jahr 2016 gelungene Nachweis (mit dem zuerkannten Status der Unterbrechung für 12 Monate) wegen fehlender Daten 2017 wieder verloren ging.[iv]

Ein weiteres Problem besteht durch die sog. Impfmasern, die leicht mit den echten Masern verwechselt werden können und daher unnötigerweise die Fallzahlen im WHO-Bericht erhöhen. Bei jedem Masernfall, der kurz zuvor geimpft wurde, sollte also unbedingt ein Labortest gemacht werden, ob es sich um die Impfviren handelt. Im Jahr 2018 war von den gemeldeten 543 Masernfällen bei jedem Zehnten der Impfstatus unbekannt[v], so dass auch nicht der Labortest auf Impfmasern angeordnet wurde.

Auch alle importierten Masernfälle, d.h. Masern, bei denen sich der Erkrankte im Ausland angesteckt hat, können von der Masernfallzahl, die an die WHO berichtet wird, abgezogen werden. Auch aus diesem Grund wäre neben der genauen Ermittlung des Ansteckungsortes ein Labortest, der dann möglicherweise einen Feintyp aus dem Ausland nachweist, zwingend nötig.

Das RKI bietet allen Gesundheitsämtern die kostenlose Durchführung eines Masernschnelltests an[vi]. Innerhalb kurzer Zeit würde dem Gesundheitsamt für weitere Maßnahmen dann die Bestätigung vorliegen, ob es sich um Masern bzw. um Impfmasern handelt. Anschließend könnte das RKI die Feintypisierung durchführen. Aufgrund der föderalistischen Strukturen in Deutschland – das Gesundheitswesen ist ausschließlich Ländersache – darf das RKI bei einem Masernausbruch nicht von sich aus tätig werden. Die Länderbehörden müssten das RKI um Hilfe bitten, was wohl selten geschieht.

Ganz offensichtlich liefern die lokalen Gesundheitsämter der NAVKO am RKI nicht im ausreichenden Umfang die für die Zertifizierung durch WHO nötigen Daten. Für zu wenige Masernfälle liegen der Ursprung der Infektion bzw. die Feintypisierung vor. Mögliche Gründe wären fehlende finanzielle oder personelle Ressourcen der Gesundheitsämter.

Es liegt der begründete Verdacht nahe, dass Deutschland die Masern längst eliminiert hätten, wenn die lokalen Gesundheitsbehörden die nötigen Daten in ausreichender Menge und Qualität liefern würden. Gesundheitsminister Spahn wäre gut beraten, statt einer Impfpflicht eine Analyse der Ursachen für die Datenprobleme in Auftrag zu geben, so dass gezielt die für die Elimination nötigen Voraussetzungen geschaffen werden könnten.

Durch das Impfpflichtgesetz kommen umfangreiche neue Aufgaben auf die lokalen Gesundheitsämter zu. Die Engpässe in den Gesundheitsämtern dürften sich dadurch noch verschärfen und die Elimination noch weiter in die Ferne rücken. Es wirkt wie ein blinder Aktionismus die wahren Ursachen für die bisher nicht erfolgte Elimination durch eine Impfpflicht kaschieren zu wollen.


[i] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/378926/7th-RVC-Meeting-Report-FINAL.pdf?ua=1
[ii] http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/413236/8th-RVC-Report.pdf
[iii] https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/NAVKO/Berichte/Bericht_2018_en.pdf?__blob=publicationFile
[iv] https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/NAVKO/Berichte/Bericht_2017_de.pdf?__blob=publicationFile
[v] https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Jahrbuch/Jahrbuch_2018.pdf?__blob=publicationFile
[vi] https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2017/Ausgaben/22_17.pdf?__blob=publicationFile

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